HIV tedavisi, bu güne kadar uzun bir yol kat etti. HIV'in sebep olduğu AIDS 1980’lerde ölümcül bir hastalık olarak sınıflandırılırken. tedavideki gelişmeler sayesinde HIV, kalp hastalıkları ya da diyabet gibi kronik, yönetilebilen ve kontrol altına alınabilen bir taşıyacılık olarak anılmaya başlandı. Öyle ki tedavideki bu harika gelişmeler, HIV pozitif bireylerin herkes gibi her işi yapabilmeleri, ebeveyn olabilmeleri, virüs taşımayan çocuk sahibi olabilmeleri, hayatlarına virüsü başkalarına bulaştırma korkusu olmadan yaşayabilmelerinin önündeki tüm engelleri kaldırdı. Günümüzde bir HIV pozitif bireyin yaşam beklentisi, HIV taşımayan bir bireyle tamamen aynı!
İlk günlerin şok atmosferinde hayal bile edilemeyen tüm bu gelişmeler, HIV biliminin tedavide ve yaşam kalitesinde kat ettiği bu muazzam gelişmelerin doğal bir sonucu.
HIV tedavisine genel bakış
HIV tedavisinde son yıllardaki en büyük gelişmelerden biri de tek bir ilaç tabletinde birden fazla etken maddenin yer aldığı, tek tablet tedavi rejimi. Kombinasyon teravisi adı da verilen bu tedavi şekli, HIV tedavisinde geçmişte kullanılan ve birden fazla tabletin yer aldığı, kullanımı diğer ilaç kullanım alternatiflerine göre nispeten daha zor olan çoklu tablet kullanımından da önemli bir adımdır.
Tarihteki ilk HIV ilacı; AZT
Vücuttaki HIV’i kontrol altında tutabilmek hedefli ilk ilaç 1987’de geliştirildi. Bu ilaca “Azidotimidin” ya da diğer adıyla AZT denildi. AZT, virüsün insan vücudunda kendini kopyalarak çoğalmasını engelleyen bir çeşit antiretrovial ilaçtı. Antiretroviral ilaçlar en basit tanımıyla, vücuttaki HIV miktarını baskılayarak, kontrol altına alır ve bağışıklık sisteminin güçlü kalmasını sağlarlar.
AZT, “Nükleosit Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTIs)” adı verilen antiretroviral ilaçlar sınıfındandır. AZT’nin 1986 yılında bulunması, HIV tedavisinde o dönem için çok büyük ve önemli bir gelişmeydi. Fakat AZT’ler harika ilaçlar değillerdi! O dönemde AZT, tarihteki en pahalı tedavi olarak, yılda kişi başına 8.000 ABD Doları ile 10.000 ABD Doları arasında bir maliyet oluşturuyordu. (Bu hesabı 2017 yılına uyarlarsak, tutar 18.000 ile 22.000 ABD Doları arasına tekabül eder).
AZT kullanımını zorlaştıran tek faktör fiyatı değildi. Bu ilacı kullanan bireylerde çok ciddi yan etkileri oluşuyordu ve ilaç yanlış kullanıldığında, HIV kolaylıkla dirençli hale gelebiliyor ve ilaca başlanmadan önceki belirtiler tekrar oluşmaya başlıyordu. Bir diğer sorun ise AZT ile birlikte kullanılması gereken farklı ilaçların bazılarının günde birkaç kez alınması ve buzdolabında saklanmak zorunda oluşuydu. Bütün bu faktörler ise AZT kullanan bir bireyin gündelik hayatını sürdürememesi, evden dahi çıkamaması gibi sonuçlar doğurdu. Fakat günün koşullarında eldeki tek seçenek AZT'ydi ve bugün ART olarak anılan tedavi yaklaşımının gelişmesi için yaklaşık olarak on yıl geçmesi gerekecekti.
Tek etken maddeli tedavi
Zaman içerisinde, içerisinde proteaz inhibitörleri de olan başka etken maddeler ve ilaç sınıfları geliştirildi. Bu etken maddeler, bağışıklık sistemi hücreleri HIV’den etkilenmiş olsalar dahi, virüsün bu hücreler içinde kendini kopyalamasını engelleme prensibi ile çalışırlar.
Başlangıçta bu etken maddeler bir başka etken madde ile kombine edilmeden, tek başlarına kullanıldılarsa da, dçok geçmeden tek etken madde prensibi ile dizayn edilmiş ilaçlarla tedavi gören HIV pozitif bireylerde HIV’in kolaylıkla direnç kazanarak, ilacın etkisini kaybettiği görüldü. Bu da bilim insanlarını yeni ve gerçekten işe yarayan yeni bir tedavi yaklaşımı geliştirmek konusunda daha sıkı çalışmaya itti. Çünkü eni keşiflerin yarattığı HIV'i kontrol altına almak ve HIV taşıyan insanların yaşam kalitelerini geri vermek gibi beklentiler karşılanmamış ve hayal kırıklığı oluşmuştu.
Fakat bu hayal kırıklığı onları durdurmadı ve çok kısa sürede gerçekten işe yarayan bir tedavi yaklaşımı geliştirildi; kombinasyon tedavisi!
Kombinasyon tedavisi (Tablet sayısından bağımsız olarak, birden fazla etken maddeden oluşan bir kombinasyon ile tedavisi)
Tek etken maddeli ilaç tedavisi yerini 90’larda kombinasyon tedavisine bıraktı. Bu yeni tedavi şekline HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy – Yüksek Etkili Antiretroviral Tedavi) denildi. Aynı zamanda cART (Combination Antiretroviral Therapy – Kombine Antiretroviral Tedavi) de denilmektedir.
Bu tür ilaçlar bir dozda en az iki farklı, çoğunlukla üç etken madde içerirler. Etkili bir kombinasyon tedavisi, insan vücudundaki HIV miktarını azaltır ve tamamen kontrol edilebilir bir seviyeye, yani *belirlenemeyen seviyeye indirir.
Kombinasyon tedavileri, virüsün herhangi bir etken maddeye direnç geliştirmesi olasılıklarını en risksiz seviyeye düşürerek, kandaki HIV miktarının baskılanma oranını arttırmaktadır. Eğer bir HIV pozitif birey, reçete edilmiş olan ve uzman bir enfeksiyon hekimi gözetiminde başladıkları HIV ilaçlarını düzenli kullanır ve tam viral baskı gerçekleşirse, bu durum sürdürülebilir *belirlenemeyen viral yük seviyesi olarak adlandırılır ve bu bireylerin cinsel yolla virüsü bulaştırabilmeleri riski tamamen ortadan kalkar. Viral yükü belirlenemeyen seviyede olan HIV pozitif bireylerin kondomsuz cinsel ilişkide dahi virüs bulaştırmadıkları bir çok geniş çaplı araştırma ile kanıtlanmıştır. Bahsi geçen çalışmalar hakkında Türkçe bilgiler için B eşittir B sayfamızı inceleyebilirsiniz.
*Görsel
Günümüzde, HIV tedavisi için farklı şekilde kombine edilebilen birçok antiretroviral etken madde sınıfı vardır. Tüm bu etken maddeler vücutta kendini çoğaltmış olan HIV’in kopyaları ile farklı şekillerde etkileşime girer, mücadele eder ve aşağıda özetlediğimiz sonuçlara ulaşarak, başarılı bir HIV ilaç tedavisinin temelini oluştururlar;
Giriş İnhibitörleri ve Füzyon İnhibitörler: Bu etken maddeler HIV’in bağışıklık sistemi hücrelerine girişini engellerler.
Nükleosit/Nükloitit Ters Transkriptaz İnhibitörleri (NRTIs ya da “Nukes”): NRTIs’ler, virüsün kendi genetik materyalini kopyalamalarını önlemektedirler. HIV, kendi genetik materyali olan RNA’nın dönüştürülebilmesi için ters transkriptazı kullanır. NRTIs’ler, ters transkriptaz adı verilen enzimi bloke ettikleri için, böylelikle HIV kendi genetik materyali olan RNA’nın dönüşümünü gerçekleştiremez ve etkisiz hale gelir.
Non-Nükleosit Ters Transkriptaz İnhibitörü (NNRTIs ya da “Non-nukes”): NNRTIs’ler de virüsün kendi materyalini ters transkriptaz kullanarak dönüştürmesini önlemektedirler; ancak NRTIs’lerden farklı çalışırlar.
İntegraz İnhibitörleri: Bu etken maddeleri, virüsün kendi kopya genlerini, insan hücresinin genetik materyaline girişini sağlayan bir enzimin çalışmasını önlerler.
Proteaz İnhibitörleri: Bu etken maddeleri, virüsün yeni virüsler yapabilmesi için kullandığı proteinle işlem yapabilmek için gerekli olan “proteaz” adı verilen enzimin çalışmasını önlemektedirler.
(Birden fazla molekül içeren) Tek tablet HIV tedavisi
Geçmişte, ART tedavisi altındaki bireylerin tamamının günde birkaç farklı ilacı bir arada kullanmaları gerekiyordu. Bu yaklaşım bazen bireylerin kendi tercihleri, bazen uzman doktorun başarılı giden tedavinin değiştirilmemesi prensibine dayalı kararları bazen de diğer alternatif olan tek tabletin o kişide sebep olabileceği olası yan etkiler göz önünde bulundurularak devam etmektedir. Hangi tedavi rejiminin daha yararlı olacağına dair karar, genel istatistiklere dayalı bir karar olmanın ötesinde o kişinin yaşam koşulları, hastalık geçmişi, tedavi uyumu, halen kullanılmakta olan ilaçlardan görülmüş faydalar gibi pek çok faktör göz önünde bulundurularak uzman hekim ve HIV pozitif birey tarafından birlikte alınmalıdır. HIV tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktalara işaret eden #hivbilgisi broşürümüz için burayı, 'HIV tedavisine başlamak' başlıklı #hivbilgisi yazımız için burayı tıklayarak konu hakkında daha fazla bilgi alabilirsiniz.
Sabit dozlu kombinasyonlar ise 1997’den beri kullanılabilmektedir. Bu ilaçlar kullanılırken, aynı ya da farklı sınıflardan iki ya da daha çok etken maddenin bir araya gelmesi gerekmektedir. Kombine edilmiş etken maddeli ilk ilaç Combivir isimli tablettir. Bir diğer sınıftan başka bir tabletle birlikte kullanılan bu tabletin içeriğinde iki ayrı etken madde Lamivudine (NRTI) ve Zidovudine (NRTI) bulunur.
Günümüzde, 20'ye yakın kombine tek tablet, HIV tedavisinde etkili olarak kullanılmaktadır ve bunların bazıları Türkiye'de de kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan bazıları şunlardır:
Atripla: İçeriğinde efavirenz (NNRTI), emtricitabine (NRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır.
Biktarvy: İçeriğinde bictegravir (integrase inhibitor), emtricitabine (NRTI) ve tenofovir alafenamide (NRTI) vardır.
Cimdou: İçeriğinde lamivudine (NRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır. Complera: İçeriğinde emtricitabine (NRTI), rilpivirine (NNRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır.
Descovy: İçeriğinde emtricitabine (NRTI) ve tenofovir alafenamide (NRTI) vardır.
Genvoya: İçeriğinde elvitegravir (integrase inhibitor), cobicistat, emtricitabine (NRTI) ve tenofovir alafenamide (NRTI) vardır.
Juluca: İçeriğinde dolutegravir (integrase inhibitor) ve rilpivirine (NNRTI) vardır.
Odefsey: İçeriğinde emtricitabine (NRTI), rilpivirine (NNRTI) ve tenofovir alafenamide (NRTI) vardır.
Stribild: İçeriğinde elvitegravir (integrase inhibitor), cobicistat, emtricitabine (NRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır.
Symfi: İçeriğinde efavirenz (NNRTI), lamivudine (NRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır.
Triumeq: İçeriğinde dolutegravir (integrase inhibitor), abacavir (NRTI) ve lamivudine (NRTI) vardır.
Truvada: İçeriğinde emtricitabine (NRTI) ve tenofovir disoproxil fumarate (NRTI) vardır.
Gün içinde farklı zamanlarda alınması gereken 3 4 farklı ilaç yerine tek seferde bir adet ilaç almak, kuşkusuz ki tedaviyi daha da basitleştirmekte ve doz atlanması gibi ihtimalleri azaltarak, tedavi uyumu oranını ve buna bağlı olarak viral baskı oranını da arttırmaktadır.
Ek olarak sabit dozlu kombinasyon tedavilerinin, virüsün direnç geliştirmesine daha az olanak sağlayan etkileri de bilinmektedir. Bir tedaviyi daha fazla ilaç kullanarak sürdürmek o tedaviyi bazı hastalar için daha karmaşık ve takibi zor bir hale getirebileceği gibi, bazılarında yan etkilerin artmasına da neden olabilir. Eğer çok tabletli kombinasyon tedavilerinde bir yan etki görülürse bu yan etkinin hangi ilaçtan dolayı olduğunu tespit etmek nispeten daha zor olabilir.
Sonuç olarak ister tek tablet, ister birden çok tablete dayanan bir yaklaşım olsun günümüzdeki HIV ilaç tedavisi, HIV pozitif bireylerin herkes gibi her işi yapabilmelerini, ebeveyn olabilmelerini, virüs taşımayan çocuk sahibi olabilmelerini, hayatlarına virüsü başkalarına bulaştırma korkusu olmadan yaşayabilmelerin ve HIV taşımayan bir bireyle tamamen aynı yaşam süresini sağlayan bir tedavi. Tüm seçenekler içinde, tek tablete dayanan bir uygulama, konforu ve tedavi uyumu kolaylığı açısından daha cazip görünse de belki diğer seçenekler sizin için daha uygun olabilir. Unutmayın; en önemli nokta aldığınız ilacın sayısı değil, ne işe yaradığı! O yüzden, hangi tedavi rejiminin daha yararlı olacağına dair kararın, genel istatistiklere dayalı bir karar olmanın ötesinde o kişinin yaşam koşulları, hastalık geçmişi, tedavi uyumu, halen kullanılmakta olan ilaçlardan görülmüş faydalar gibi pek çok faktör göz önünde bulundurularak uzman hekim ve HIV pozitif birey tarafından birlikte alınması gerekliliğinin altını bir kez daha çizmekte yarar görüyoruz. www.kirmizikurdele.org #hivhakkindahersey #hivindogrusu
