B=B ve Emzirme I B=B HIV pozitif anneler ve bebekleri için bir anlam ifade ediyor mu?

En son güncellendiği tarih: 13 Ağu 2019

Yayına hazırlayan: Kırmızı Kurdele İstanbul #hivbilgisi içerik ekibi Yayın tarihi: Eylül 2018

Saygın HIV bilimi araştırmacıları çok merak edilen, önemli ancak hakkında oldukça az bilimsel çalışma yapılan bir konuya dikkat çektiler.


Tıp dünyasının en önemli referans kaynaklarından biri olan The Lancet dergisinin HIV bölümünde yayınlanan bir makalede, düzenli HIV ilaç tedavisi ART kullanımı ile viral yükü belirlenemeyen seviyeye inmiş HIV pozitif annelerin, bebeklerini emzirmeleri konusunda daha açık ve net öneriler sunulabilmesi için acilen geniş kapsamlı bilimsel çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulduğunu belirtildi.

Makaleyi kaleme alan bilim insanları, her ne kadar viral yükü baskılanmış kadınların virüsü bulaştırabilme ihtimalleri çok düşük olsa da, ne yazık ki kanıtlara dayalı öneri ve yönlendirmeler yapılabilmesi için, B=B prensibinin emzirme için de geçerli olup olmadığına dair henüz cevaplanmamış birçok soru olduğunun da altını çizdiler.


Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü HIV pozitif annelerin bebeklerini emzirmelerini sadece, mama ile beslemenin tıbben yeterli olmadığı koşullarda öneriyor. Bu önerinin anlamlı ve risklerin en aza indirgendiği bir öneri olabilmesi için, HIV pozitif annenin HIV ilaç tedavisi ART ve bebeğin de antiretroviral profilaksi (önleyici tedavi) kullanması gerektiğini hatırlatalım.


Günümüzde bir kaç ülke hariç pek çok ülkenin sağlık otoriteleri, annenin HIV ilaç tedavisi ART alıyor olması durumunda bile emzirmeyi asla ama asla önermiyorlar. Buna karşın başta dünyanın en saygın bilim insanları topluluklarından biri olarak kabul edilen Avrupa Klinik AIDS Araştırmaları Topluluğu (EACS), Amerikan Sağlık Bakanlığı (CDC) ve İngiliz HIV Topluluğu (BHIVA), güncelledikleri yeni tedavi kılavuzlarında, belirlenemeyen viral yüke sahip bir HIV pozitif annenin bebeğini emzirmeyi tercih etmesinde ciddi bir sakınca bulunmadığını, ancak kandaki virus miktarının ölçümünü yapan virus yükü testlerinin emzirme devam ederken, normalden daha sık aralıklarla yapılmasını ve diğer kan testlerinin de aynı sıklıkta düzenli gözlemlenmesinin riski en aza indirmek açısından önemli olduğunu büyük harflerle vurguluyorlar.

Fakat buna rağmen The Lancet HIV’de yer alan makalenin yazarları, viral yükü baskılanmış ve belirlenemeyen seviyede olan bir HIV pozitif annenin, bebeğini emzirmesinin ne kadar riskli olup olmadığının tam olarak bilinmediğini özellikle belirtiyorlar ve konu hakkındaki başlıca soruları sorarak, yanıt arıyorlar.


Plazma ya da anne sütünde, HIV’in bulaşamadığı bir alt seviye var mıdır?


Şimdiye kadar yapılan bazı çalışmalarda, her ne kadar plazmadaki viral yük belirlenemeyen seviyede olsa da, anne sütünde viral yükün belirlenebilir seviyede kaldığı gözlemlenmiştir.

Amerika’da yapılan “Emzirme, antiretroviraller ve beslenme”* isimli araştırmanın sonuçlarına göre, plazmada 100 kopya/ml üzerinde viral yüke sahip olan anneler emzirme sırasında HIV bulaştırırken, plazmadaki viral yük seviyesinin 100 kopya/ml’nin altında olduğu durumlarda emzirme ile bulaşının gerçekleşmediği gözlemlenmişti. Bununla birlikte, Bostwana’da gerçekleştirilen “Mma Bana” isimli çalışmada ise, doğumdan bağımsız olarak, muhtemelen emzirme sürecinde gerçekleştiği ve annelerin 50 kopya/ml ‘nin altında viral yüke sahip olduğu iki ayrı vaka kayıt altına alınmıştır (her iki vakada da bebeklerin doğum sonrası ilk 90 günde enfeksiyonları pozitif olarak kaydedilmiştir).

Bunlara ek olarak ayrıca Malawi’de, annenin hem plazmadaki hem de anne sütündeki viral yükünün belirlenemeyen seviyede olmasına rağmen (<37 kopya/ml) emzirme yoluyla virüsü bulaştırdığı başka bir vaka daha kayıtlara geçmiştir.


2012’den bu yana klinik deneyler ve gözlemsel kohort çalışmalarından elde edilen veriler ışığında, UNAIDS tarafından gerçekleştirilen matematiksel modelleme çalışmalarından çıkan tahminlere göre, doğumdan önce antiretroviral tedaviye başlayan annelerde, her bir emzirme ayına karşılık gelen bulaşı riski %0,16; yani yaklaşık 750’de 1 olarak öngörülmüştü.

Tüm bu çalışmalar, bilimsel bir netlikte konuşmaya yetmeyecek, küçük gruplar üzerinde yapılmış olsa da, bu bulgulara göre bulaşı riskinin oldukça düşük olduğunu söylemek yanlış olmaz. Evet oldukça düşük, ancak SIFIR DEĞİL! Henüz.

Makaleyi kaleme alan bilim insanları, HIV pozitif anneler tarafından emzirilen tüm bebeklere ait detaylı ölçüm ve gözlem sonuçlarının kayıt altına alınacağı bir uluslararası kayıt sisteminin hayata geçirilmesini öneriyor. İlaçların bebekler üzerindeki etkilerinin gözlemlenmesi kadar oluşturulacak bahsi geçen kayıt sistemi ile, oluşabilecek her türlü bulaşı vakası ve arkasındaki sebeplerin de kolaylıkla araştırılabileceğinin altı çiziliyor.


Antiretroviral ilaçlar, hücreye bağlanmış virüsü de baskılayabilir mi?


Uzmanlara göre, anne sütünün plazmadaki viral baskılamaya rağmen bulaştırıcı olabilmesinin sebebi, muhtemelen anne sütündeki, hücreye bağlanmış virüslerin bir sonucu.


HIV hücreden bağımsız hareket edebildiği gibi, bağışıklık sisteminin aktörlerinden olan CD4 hücreleri ile oluşturduğu gibi bir bağlanma ilişkisi de kurabilir. Bu şekilde, anne sütü de HIV ile enfekte olabilecek farklı türden hücresel yapıları içerebilir. Bu hücreler, HIV ile enfekte olmuş uzun ömürlü CD4 hücrelerini içerebilir ve bu yeni yapılar antiretroviral ilaçlara karşı duyarsız olabilirler.


Bilim insanları, virüsün yukarıda bahsettiğimiz bu nitelikleri nedeniyle, emzirmeden önce uzun dönem antiretroviral tedavi kullanımının, anne sütündeki hücreye bağlı viral yük seviyesini azaltıp azaltmadığının kanıtlanabilmesi için daha çok detaylı araştırmaların yapılmasına ihtiyaç duyulduğunu tekrar tekrar vurguluyorlar.

Emziren kadınlar, hangi viral incelemelere tabi tutulmalılar?


İngiliz HIV Topluluğu (BHIVA), antiretroviral tedavi altında emziren kadınların, kendilerine ve bebeklerine viral yük testinin yapılması için, mutlaka her ay doktorlarına başvurmalarını önermektedir. Amerika’da kullanılmakta olan tedavi kılavuzunda ise bu süre 1-2 ayda bir olarak belirtilmiştir.


Her ne kadar BHIVA’nın hazırlayıp yayınladığı tedavi kılavuzunda emzirme açık bir şekilde “tavsiye” edilmese de, bu kararı verecek olan kişinin yine kadının kendisi olduğunun ve riskleri aza indirgemek için düzenli olarak doktor kontrolüne gitmelerinin sorumluluğunun da kendilerinde olduğunun altı çiziliyor. BHIVA’nın tedavi kılavuzundaki bu yaklaşım, çeşitli çevreler tarafından, daha çok bir “zarar azaltma” yöntemi olarak görülüyor: “Emzirme süresince eğer bebekte sindirim sistemi sorunları görülürse, derhal emzirmeyi bırakın” ya da “eğer annede meme iltihabı, memede sertleşme ya da meme enfeksiyonu gelişirse, anneye ve bebeğe viral test yapılması için derhal doktorunuza başvurun”. BHIVA, tedavi kılavuzunda annelere verdiği emzirme serbestisi ve tercihini de yine şu cümleyle farklı bir zemine taşıyor: “Eğer viral yükü belirlenemeyen seviyede olan bir anne bebeğini emziriyorsa, bebeğini ciddi bir HIV enfeksiyonu riskine soktuğu için, düzeli olarak sağlık ve sosyal yardım desteği almalıdır”.


www.kirmizikurdele.org/sosyal #hivhakkindahersey #hivindogrusu














Yazımıza konu olan Lancet yayını


Waitt C et al. Does U=U for breastfeeding mothers and infants? Breastfeeding by mothers on effective treatment for HIV in high-income settings. The Lancet HIV, advance online publication, 27 June 2018. https://www.thelancet.com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018(18)30098-5/fulltext Açıklamalar


*Investigators on the Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) Study

**The Mma Bana study in Botswana

www.kirmizikurdele.org'de ziyaretçi deneyimini geliştirmek için çerezler kullanılır. Sitede sunulan tüm bilgiler uluslararası düzeyde kabul görmüş, saygın HIV tedavi kılavuzlarına, deneyimli tedavi aktivistlerinin bilgi

vtecrübelerine dayanır. Bu bilgilere dayanarak eyleme geçmeden önce uzman bir hekime danışılması mutlaka tavsiye edilir.

Bu siteyi ziyaret eden herkes bu sorumluluğu kabul etmiş sayılır.